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Patient agreement

Last updated: February 1, 2019

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PATIENT AGREEMENT

CONSENT TO TREAT: By signing below, you acknowledge and agree that you have requested to receive medical
treatment and services from Heal Doctors, and you consent to the rendering of medical treatment
and services as considered necessary and appropriate by a Heal Doctors clinician at the time of
the visit. You have the right to decline treatment and services at any time during the course of
the visit but you may be responsible for paying for services already rendered. You also
acknowledge that no assurances or guarantees have been made to you by Heal Doctors or any of
Heal Doctors clinicians concerning the outcome and/or results of any medical treatment or
services.

SERVICES: Heal Doctors provides non-emergent, mobile medical services at locations designated by its patients. Heal Doctors’ services include, general, primary-care services for its adult and pediatric patients, including vaccinations, wellness exams, annual physicals, etc., as well as short-noticed, non-emergency, sick-care services for illnesses (such as colds, flu, stomach aches or ear infections) or minor injuries. Please note, Heal Doctors does not provide some general obstetrics or gynecological services.

HEAL DOCTORS DOES NOT PROVIDE EMERGENCY MEDICAL CARE: If you have an emergency, such as chest pain, severe shortness of breath, severe headache or bleeding, call 911 or proceed directly to the nearest hospital emergency room.

Under certain limited circumstances, a Heal Doctors clinician may determine, in his or her best judgment, that he or she is unable to provide medical treatment and services to you, based on information received or conduct occurring during the course of a visit; provided, however, that in no case shall a Heal Doctors clinician make such a determination based on a patient’s sex, sexual orientation, race, creed, color, national origin or disability. If a Heal Doctors clinician determines he or she is unable to provide medical services after payment is made, Heal Doctors may refund all or a portion of the payment made, in its reasonable discretion.

PRESCRIPTION POLICY: Heal Doctors does not prescribe any narcotics, pain medications, or any other drugs designated as a Schedule I or II drug by the United States Drug Enforcement Administration.

PEDIATRIC VACCINATION POLICY: Heal Doctors strictly follows the vaccination schedules put out the American Academy of Pediatrics (AAP) and Centers for Disease Control (CDC). Heal Doctors does not accept pediatric patients who are not adequately vaccinated in compliance with these standards. Prior to a child’s visit with Heal Doctors, parents will be required to provide the child’s immunization record showing the child is adequately vaccinated.

For children who are not adequately vaccinated at the time of the patient’s first appointment with Heal Doctors, Heal Doctors will agree to treat the child only if the parents agree to commit to a formal vaccination plan with Heal Doctors that will bring the child’s immunizations in compliance with these schedules. Heal Doctors is committed to do everything we can to help you understand that vaccinating according to our schedule is the safest thing for your child and our community.

For those families who are not willing to commit to vaccinating their children, parents should schedule an appointment with the child’s primary care provider and/or seek medical care at another health care provider who shares more similar beliefs with the family.

If Heal Doctors arrives at a visit and subsequently learn that the patient’s immunizations are not in compliance with these vaccination standards, or that the parent will not agree to a vaccination plan, then Heal Doctors may charge a non-refundable $99 cancelation fee.

SUBSEQUENT CARE & COORDINATION WITH YOUR PRIMARY CARE PROVIDER: If Heal Doctors is not your primary care provider, it is your sole responsibility to follow through with your primary care provider on any medical conditions or potential abnormalities detected or not detected by the visit, and to obtain a medical examination by your primary care provider related to the findings, or lack of findings, of this visit.

PATIENT RELATIONSHIP: A patient relationship with Heal Doctors or a Heal Doctors clinician is not established until you have actually been seen by a Heal Doctors clinician. To facilitate visit bookings and communications with its patients, Heal Doctors licenses access to a proprietary mobile- and web- based application (collectively the “Heal TM Application”) that is owned by an independent third- party, Get Heal, Inc. The Heal TM Application allows you to transmit a requests for services to Heal Doctors and provides the capability for Heal Doctors to respond and schedule the services. The use of the Heal TM Application alone does not create any patient relationship with Heal Doctors.

Get Heal, Inc. does not provide any medical services. In addition, you acknowledge and agree that you have selected to receive services from Heal Doctors and that no third-party, including Get Heal, Inc., has referred, suggested or recommended Heal Doctors to you.

EQUITABLE ACCESS & NON-DISCRIMINATORY CARE POLICY: It is Heal Doctors’ policy make all commercially reasonable efforts to provide accommodations that will allow seniors and people with disabilities to request and receive equitable access and non-discriminatory medical care. As such, to the extent practicable and/or required by law, Heal Doctors’ practices align with the standards set by Section 504 of the 1973 Rehabilitation Act, the Americans with Disabilities Act, as amended (ADA), and other applicable state laws and regulations that prohibit discrimination on the basis of disability. Heal Doctors does not have any medical office open to the public or any other public facility where Heal Doctors provides medical services. You understand and agree that the practice’s mobile care delivery model means that Heal Doctors has no control over any physical accommodations at the specific locations where you may request and/or receive medical services.

PAYMENT FOR SERVICES: Heal Doctors generally charges on a fee-for-service basis for the services it provides, or by some other fee scheduled negotiated between Heal Doctors and certain contracted heal plans (the “Service Fee”). Any Service Fees, or portion thereof, that is your financial responsibility must be made by credit card through the Heal TM Application. When necessary to accommodate patients with disabilities, Heal Doctors may accommodate payment telephonically. Heal Doctors does accept cash payments from patients or accept any in-person payments. If you are a member of an insurance plan that contracts with Heal Doctors as an in-network provider, and your insurance coverage has previously been verified, Heal Doctors will bill the insurance plan for the portion of the Service Fee for which it is responsible. Heal Doctors is a participating medical practice in the Medicare Program and accepts assignment for Medicare claims. If you are a Medicare beneficiary, Heal Doctors accepts the Medicare approved amount as full payment for covered services. You will be responsible for any applicable copayments or deductibles, and your credit card will be charged accordingly. HEAL DOCTORS DOES NOT PARTICIPATE IN MEDICAID. BY SIGNING BELOW, YOU ACKNOWLEDGE THAT YOU ARE NOT A MEDICAID BENEFICIARY.

Please be aware that some – and perhaps all – of the services you receive may be noncovered or not considered reasonable or necessary by your health insurance plan. The balance of your claim is your financial responsibility, whether or not your health insurance plan pays your claim. It is your responsibility, as the insured, to determine if Heal Doctors is a network provider and how your benefits apply.

RETENTION OF RECORDS: Heal Doctors shall retain health care records for at least six (6) years after their receipt or production, unless a longer period is required by law (e.g., for records of minors). Heal Doctors may destroy health records once it is no longer required to retain them.

COORDINATION WITH HEALTH RECORDS AND HEALTH DATA: In an effort to gain a more complete picture of your health and help avoid unnecessary testing and duplicated efforts, Heal Doctors supports coordinating access to your health records and health data that may be created by various third-party sources before, after and/or in between your visit(s). This may include access to (1) your patient health records from other providers and/or (2) your electronic health data created by your use of different wellness, fitness or medical devices.

In an effort to streamline this coordination via wireless transmission, you can connect your account in the Heal TM Application with other third-party platforms and/or products that will share your information with the Heal TM Application. Heal Doctors will be able to see any of your records and data that are shared with the Heal TM Application. Your information will only be shared with Heal Doctors in this manner as long as your account remains connected. Your decision to connect your accounts is completely voluntary and you may disconnect from third- party platforms or products at any time.

Because Heal Doctors is not affiliated with any applicable third-parties, it makes no promise that third-party platforms or products will be fault free. Further, Heal Doctors is not responsible for the accuracy of your health records or health data that are created by any third-parties.

ASSIGNMENT OF BENEFITS; AUTHORIZED REPRESENTATIVE: In exchange for and in connection with any and all of the service(s) provided to you by Heal Doctors, by signing below you hereby irrevocably and expressly request that payment of authorized insurance benefits be made on your behalf to Heal Doctors for services furnished to you. In addition, by signing below, you hereby designate Heal Doctors as your duly authorized representative in connection with all matters arising from or relating to the services provided, and you agree to cooperate with and take all steps necessary to effectuate, perfect, confirm or validate the assignment of benefits and/or authorization of Heal Doctors as your authorized representative, as addressed herein.

INDEMNIFICATION: By signing below, you acknowledge that you shall be liable for, and shall indemnify, defend and hold harmless Heal Doctors from any and all liability, loss, claim, lawsuit, injury, cost, damage or expense whatsoever (including reasonable attorneys’ fees and court costs) arising out of, incident to or in any manner occasioned by (1) the performance or nonperformance of any duty or responsibility by patient, (2) any tortious acts committed by you or any other person at your residence or other location of the visit, and (3) any damages resulting from any defects at your residence or location, but only to the extent, and only in such amount, that such liability, loss, claim, lawsuit, injury, cost, damage or expense is not covered and paid by third party insurance. The foregoing indemnification provision shall in all instances be deemed to be subordinate to any third-party insurance coverage that may cover all or any portion of any indemnification claim, including without limitation the patient’s homeowner’s insurance policy, as applicable.

DISCLOSURE OF PROVIDER INFORMATION & PATIENT GRIEVANCES: All Heal Doctors’ clinicians are licensed, certified or otherwise permitted to provide medical services in the state of where medical services are provided to you. Your treating clinician’s information, including name, highest level of academic degree, specialty, license status, and license number, and board certification (where applicable) are available through the Heal TM Application.

Should you have any questions, comments, feedback or grievances concerning your treating clinician, Heal Doctors’ clinical team or other staff, and/or the treatment you received, you may always reach out directly to Heal Doctors at Support@Heal.com.

Additionally, patients always have the right to report concerns or grievances to the appropriate state medical Board, or other applicable regulatory body. Heal Doctors provides you with information regarding how to contract such regulatory bodies in your “new patient” documents. You may, at any time, request that Heal Doctors provide you with that information again.

 

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT

THE NOTICE OF PRIVACY PRACTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.  PLEASE REVIEW IT CAREFULLY, AS IT EXPLAINS:

• How Heal Doctors will use and disclose your protected health information.
• Your privacy rights with regard to your protected health information.
• Heal Doctors’ obligations concerning the use and disclosure of your protected health information.

You acknowledge that you have received a copy of Heal Doctors’ HIPAA Notice of Privacy Practices and have been provided an opportunity to review it, and consent to receipt of an electronic copy. You further acknowledge that Heal Doctors’ Notice of Privacy Practices is available from Heal Doctors upon request, and is available at https://www.heal.com/practices/.

CONSENT TO EMAIL AND ELECTRONIC COMMUNICATIONS

You consent to the use of unsecured email, mobile phone text message, or other electronic methods of communication (“E-messages”) between yourself and Heal Doctors, a Heal Doctors clinician, and any other Heal Doctors agents, for purposes of discussing personal material relevant to your treatment or health records. You understand that E-Messages are typically not confidential means of communication and that there is a reasonable chance that a third-party (including people in your home or other environments who can access your phone, computer, or other devices; your employer, if using your work email; and/or third parties on the Internet such as server administrators and others who monitor Internet traffic) may be able to intercept and see these messages. You have been informed of the risks—including but not limited to the risk with respect to the confidentiality of your treatment—of transmitting your protected health information by an unsecured means. You acknowledge that E-messages are not to be used in the case of an emergency, and that you should call 911 or proceed directly to the nearest emergency room.

DISCLOSURE OF PHYSICIAN INFORMATION (FOR CALIFORNIA ONLY)

You acknowledge that you have received information regarding the Heal Doctors physician’s name and license number, license status, highest level of academic degree, and board certification. The Heal Doctors physician is licensed to practice medicine in the state of California and may be a board certified or board-eligible physician, or a licensed physician in his/her final year of residency who is not yet board-certified or board eligible. You understand that you can contact the Medical Board of California at the below-listed telephone number and website should you have any questions or concerns.

NOTICE

Medical doctors are licensed and regulated by the Medical Board of California
(800) 633-2322
www.mbc.ca.gov

 


Spanish (US)

ACUERDO DEL PACIENTE DE HEAL DOCTORS: POLÍTICAS DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Al firmar a continuación, usted reconoce y acepta que ha solicitado recibir servicios y tratamiento médico de Heal Doctors, y otorga su consentimiento para que se le presten servicios y tratamiento médico según los médicos de Heal Doctors lo consideren necesario y adecuado en el momento de la visita. Usted tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento y los servicios en cualquier momento durante la visita, pero es posible que sea responsable por el pago de los servicios que ya se le proporcionaron. Usted también acepta que ni Heal Doctors ni los médicos de Heal Doctors han brindado garantías ni certezas acerca del desenlace y/o los resultados de ninguno de los servicios o tratamientos médicos.

SERVICIOS: Heal Doctors proporciona servicios médicos móviles, que no sean de emergencia, en las ubicaciones que sus pacientes designen. Los servicios de Heal Doctors incluyen servicios generales de atención primaria para sus pacientes adultos y pediátricos, incluidas vacunaciones, exámenes de bienestar, exámenes físicos anuales, etc., y también servicios médicos para la atención de casos que no sean de emergencia y que sean pedidos con poca anticipación para tratar lesiones menores o enfermedades (como resfríos, gripes, dolores de estómago o infecciones del oído). Tenga en cuenta que Heal Doctors no brinda algunos servicios generales de obstetricia o ginecología.

HEAL DOCTORS NO BRINDA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA. Si tiene una urgencia como dolor en el pecho, dificultad respiratoria grave, cefalea intensa o hemorragia grave, llame al 911 o diríjase directamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

En circunstancias específicas, un médico de Heal Doctors podría determinar, según su mejor criterio y basado en la información recibida, o en el comportamiento manifiesto durante la visita, que no puede brindarle un servicio ni tratamiento médico; siempre y cuando, no obstante, en ningún caso el médico de Heal Doctors haya tomado tal determinación por motivos relacionados con el sexo, la orientación sexual, la raza, el credo, el color, la nacionalidad o la discapacidad del paciente. Si un médico de Heal Doctors determinara que no puede brindar servicios médicos después de haberse efectuado un pago, Heal Doctors podrá reintegrarle a usted dicho pago de manera total o parcial, según su mejor criterio.

POLÍTICA DE RECETAS MÉDICAS: Heal Doctors no receta ningún tipo de estupefacientes, analgésicos ni ningún otro fármaco designado como fármaco de categoría I o II por la Administración para el Control de Drogas de Estados Unidos.

POLÍTICA DE VACUNACIÓN PEDIÁTRICA: Heal Doctors sigue estrictamente los cronogramas de vacunación publicados por la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Heal Doctors no acepta pacientes pediátricos que no estén correctamente vacunados en cumplimiento con estos estándares. Antes de una visita del niño a Heal Doctors, sus padres deberán proporcionar el registro de inmunización que demuestra que el niño está correctamente vacunado.

En el caso de los niños que no están correctamente vacunados en el momento de la primera cita del paciente con Heal Doctors, Heal Doctors aceptará proporcionar tratamiento al niño únicamente si sus padres aceptan comprometerse ante Heal Doctors de que seguirán un plan de vacunación formal para que las vacunas del niño cumplan con estos programas. Heal Doctors se compromete a hacer todo lo posible para ayudarlo a comprender que la vacunación que cumple con este programa es lo más seguro para su hijo y nuestra comunidad.

En el caso de las familias que no están dispuestas a comprometerse con la vacunación de sus hijos, los padres deberán programar una cita con el proveedor de atención primaria del niño y/o buscar atención médica con otro proveedor de atención médica cuyas convicciones sean más similares a las de la familia.

En el caso de que Heal Doctors llegue al lugar de la visita y se entere posteriormente de que las vacunas del paciente no cumplen con estos estándares de vacunación, o que los padres no aceptarán el plan de vacunación, es posible que Heal Doctors cobre una tarifa por cancelación no reembolsable de $99.

COORDINACIÓN Y ATENCIÓN POSTERIOR CON SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA: Si Heal Doctors no es su proveedor de atención primaria, es su absoluta responsabilidad hacer el seguimiento con su proveedor de atención primaria, por cualquier afección médica o posible anomalía detectada o no detectada en la visita, y realizar el examen médico con su proveedor de atención primaria para estudiar esos hallazgos o la ausencia de hallazgos en esa visita.

RELACIÓN CON EL PACIENTE: No se establece una relación con Heal Doctors ni con un médico de Heal Doctors hasta que usted no haya recibido atención real por parte de un médico de Heal Doctors. Para facilitar la reserva de las visitas y la comunicación con sus pacientes, Heal Doctors otorga el acceso a una aplicación web móvil, patentada, (conjuntamente la “aplicación Heal TM ”) que pertenece a un tercero independiente, Get Heal, Inc. La aplicación Heal TM le permite enviar una solicitud de servicios a Heal Doctors y permite a Heal Doctors responder a las solicitudes y programar los servicios. El uso solamente de la aplicación Heal TM no crea ninguna relación de paciente con Heal Doctors.

Get Heal, Inc. no proporciona servicios médicos. Además, usted reconoce y acepta que usted ha elegido recibir los servicios de Heal Doctors y que ningún tercero, incluido Get Heal, Inc., lo ha remitido, o le ha sugerido o recomendado que Heal Doctors le brinde servicios.

POLÍTICA DE ATENCIÓN NO DISCRIMINATORIA Y DE ACCESO EQUITATIVO: La política de Heal Doctors es hacer todos los esfuerzos comercialmente razonables para proporcionar alojamiento que les permitirá a los adultos mayores y a las personas con discapacidades solicitar y recibir atención médica no discriminatoria y acceso equitativo. Por este motivo, en la medida de lo posible y/o requerida por la ley, las prácticas de Heal Doctors están alineadas con los estándares establecidos por la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de 1973, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA), con sus modificaciones, y otras leyes y reglamentaciones vigentes que prohíben la discriminación en función de la discapacidad. Heal Doctors no cuenta con ningún consultorio médico abierto al público ni ningún otro centro público en el que Heal Doctors proporcione servicios médicos. Usted comprende y acepta que, en este modelo de prestación de atención móvil de consultorio, Heal Doctors no tiene control sobre ninguna de las instalaciones físicas de las ubicaciones específicas en las que usted puede solicitar y/o recibir servicios médicos.

PAGO POR SERVICIOS: Por lo general, Heal Doctors aplica cargos con la modalidad de pago de honorarios por servicio por los servicios que proporciona, o por algún otro honorario programado negociado entre Heal Doctors y algunos planes médicos contratados (los “Honorarios por Servicio”). Todos los Honorarios por Servicio, o parte de estos, que sean su responsabilidad financiera, deberán pagarse con tarjeta de crédito mediante la aplicación Heal TM . Cuando sea necesario cobrarles a pacientes que tengan discapacidades, Heal Doctors podrá cobrarles por vía telefónica. Heal Doctors acepta pagos en efectivo de los pacientes y acepta cualquier tipo de pago en persona. Si usted es miembro de un plan de seguro que contrata a Heal Doctors como un proveedor de la red y si la cobertura de su seguro se ha verificado previamente, Heal Doctors le facturará al plan de seguro por la parte de los Honorarios por Servicio que a este le correspondan. Heal Doctors es un consultorio médico que participa en el programa Medicare y acepta la asignación de reclamos de Medicare. Si usted es beneficiario de Medicare, Heal Doctors acepta el monto aprobado por Medicare como el pago completo por los servicios cubiertos. Usted será responsable de todos los copagos o deducibles que se apliquen, los cuales se cargarán debidamente a su tarjeta de crédito. HEAL DOCTORS NO PARTICIPA EN MEDICARE NI EN MEDICAID. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, USTED DECLARA QUE NO ES BENEFICIARIO DE MEDICAID.

Tenga en cuenta que algunos de los servicios que reciba, o quizá todos, podrían estar excluidos de la cobertura o su plan de seguro médico podría considerarlos como no razonables o innecesarios. El saldo de su reclamo será su responsabilidad financiera independientemente de si su plan de seguro médico cubre o no su reclamo. Es su responsabilidad, como asegurado, determinar si Heal Doctors es un proveedor de la red y de qué manera se aplican sus beneficios.

CONSERVACIÓN DE LOS REGISTROS: Heal Doctors conservará los registros de atención médica por un mínimo de seis (6) años después de su recepción o producción, a menos que la ley requiera un periodo mayor (por ej., para los registros de menores de edad). Es posible que Heal Doctors destruya los registros médicos una vez que ya no sea necesario conservarlos.

COORDINACIÓN CON LOS REGISTROS MÉDICOS Y LOS DATOS MÉDICOS: En una iniciativa para obtener una imagen más completa de su salud y para ayudar a evitar análisis innecesarios y esfuerzos duplicados, Heal Doctors respalda un acceso coordinado a sus registros médicos y datos médicos que puedan ser generados por terceros, antes, después y/o entre las visitas. Esto puede incluir el acceso a (1) sus registros médicos del paciente de otros proveedores y/o (2) sus datos médicos electrónicos generados por el uso de diferentes dispositivos médicos, de preparación física o de bienestar.

En una iniciativa para optimizar esta coordinación mediante transmisión inalámbrica, usted puede conectar su cuenta en la aplicación Heal TM con otras plataformas y/o otros productos de terceros que compartirán su información con la aplicación Heal TM . Heal Doctors podrá acceder a cualquiera de sus registros y datos que se compartan con la aplicación Heal TM . Su información solo se compartirá con Heal Doctors de esta forma siempre que su cuenta permanezca conectada. Su decisión de conectar sus cuentas es completamente voluntaria y puede desconectarse de los productos o las plataformas de terceros en cualquier momento.

Debido a que Heal Doctors no está afiliado con ningún tercero pertinente, no promete que los productos o las plataformas externas no tengan fallas. Asimismo, Heal Doctors no es responsable por la precisión de sus registros médicos o datos médicos que sean generados por ningún tercero.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS; REPRESENTANTE AUTORIZADO: A cambio y en relación con todos y cada uno de los servicios prestados por Heal Doctors, al firmar a continuación, usted solicita por la presente, de forma expresa e irrevocable que se paguen en su nombre, a Heal Doctors, los beneficios de seguro autorizados por los servicios que se le presten. Asimismo, al firmar a continuación, usted designa por la presente a Heal Doctors como su representante debidamente autorizado respecto de todos los asuntos que surjan por los servicios brindados o en relación con estos. Además, acepta cooperar y adoptar todas las medidas necesarias para hacer efectiva, concretar, confirmar o validar la asignación de beneficios o la aprobación de Heal Doctors como su representante autorizado, según se describe en el presente.

INDEMNIZACIÓN: Al firmar a continuación, usted declara que será responsable, y que indemnizará, defenderá y eximirá a Heal Doctors, de toda responsabilidad, pérdida, reclamo, juicio, lesión, costo, daño o gasto (incluidos los honorarios razonables de abogados y costos judiciales) que surjan, que sean incidentes o que de alguna manera sean ocasionados por (1) el desempeño o la falta de desempeño de alguna obligación o responsabilidad por parte del paciente, (2) cualquier acto lesivo cometido por usted o por alguna otra persona en su residencia u otra ubicación donde se realice la visita y (3) cualquier daño que surja por algún defecto en su residencia o ubicación; pero solo en la medida, y solo en esa proporción, que dicha responsabilidad, pérdida, reclamo, juicio, lesión, costo, daño o gasto no esté cubierto o no sea pagado por el seguro de terceros. La siguiente cláusula de indemnización, en todas las instancias, deberá considerarse subordinada a toda cobertura de seguro de terceros que pueda cubrir todo o una parte de cualquier reclamo de indemnización, incluida sin limitación la póliza del seguro del paciente o propietario de la residencia, según corresponda.

DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Y QUEJAS DEL PACIENTE: Todos los médicos de Heal Doctors están autorizados, certificados o de otro modo tienen permiso de prestar servicios médicos en el estado en el que se le proporcionarán a usted los servicios médicos. La información del médico clínico que lo atiende, incluido su nombre, el nivel más alto de título académico alcanzado, su especialidad, el estado de licencia y el número de licencia y la certificación de la junta médica (cuando corresponda) se encuentran disponibles a través de la aplicación de Heal .

En caso de que tenga preguntas, comentarios, opiniones o quejas acerca del médico que lo atiende, del equipo clínico de Heal Doctors u otro integrante del personal, y/o del tratamiento que recibió, escriba a Support@Heal.com y comuníquese con Heal Doctors directamente.

Además, los pacientes siempre tienen derecho a informar sus quejas o inquietudes a la junta médica estatal correspondiente, o a otro organismo reglamentario pertinente. En sus documentos de “nuevo paciente”, Heal Doctors le proporciona información sobre cómo contratar a esos organismos reglamentarios. Usted puede, en cualquier momento, solicitar que Heal Doctors le proporcione nuevamente esa información.

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD

ESTE AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.  REVÍSELO CUIDADOSAMENTE, YA QUE LE EXPLICA:

• Cómo Heal Doctors utilizará y divulgará su información médica protegida.
• Sus derechos de confidencialidad con relación a su información médica protegida.
• Las obligaciones de Heal Doctors en cuanto al uso y a la divulgación de su información médica protegida.

Al firmar a continuación, usted reconoce que Heal Doctors le entregó una copia del aviso de prácticas de confidencialidad en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), que le dio la posibilidad de revisarla, y que usted otorga su consentimiento para recibir una copia electrónica. Además, acepta que, si usted lo solicita, Heal Doctors puede proporcionarle el aviso de prácticas de confidencialidad y que se encuentra disponible en https://www.heal.com/practices/.

COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS O MEDIANTE CORREO ELECTRÓNICO

Usted acepta el uso de correos electrónicos no seguros, mensajes de texto de teléfono móvil u otros métodos electrónicos de comunicación (“mensajes electrónicos”) entre usted y Heal Doctors, un médico de Heal Doctors y cualquier otro agente de Heal Doctors con el objetivo de analizar material personal relevante para su tratamiento o registros médicos. Usted entiende que, generalmente, los mensajes electrónicos no son medios de comunicación confidenciales y que hay una posibilidad razonable de que un tercero (incluidas las personas en su hogar u otros ámbitos que pueden acceder a su teléfono, computadora u otro dispositivo; su empleador, si se utiliza su correo electrónico laboral; y/o terceros en Internet tales como administradores de servidores y otros que puedan monitorear el tráfico de Internet) pueda interceptar y ver estos mensajes. Se le ha informado acerca de los riegos (incluso, entre otros, el riesgo con respecto a la confidencialidad de su tratamiento) de transmitir su información médica protegida a través de un medio no seguro. Reconoce que los mensajes electrónicos no deben utilizarse en caso de una emergencia y que debe llamar al 911 o dirigirse directamente a la sala de emergencias más cercana.

DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL MÉDICO (SOLO PARA CALIFORNIA)

Reconoce que ha recibido información relacionada con el nombre y el número de licencia, el estado de la licencia, el mayor nivel de título académico alcanzado y la certificación de la junta médica del médico de Heal Doctors. El médico de Heal Doctors está autorizado a ejercer la medicina en el estado de California y puede ser un médico certificado o que reúne los requisitos de la junta médica, o un médico autorizado en su último año de residencia que todavía no ha sido certificado o que no reúne los requisitos de la junta médica. Entiende que puede comunicarse con la Junta Médica de California al número de teléfono y sitio web que figuran a continuación si tiene alguna pregunta o inquietud.

AVISO

La Junta Médica de California autoriza y regula a los médicos.
(800) 633-2322
www.mbc.ca.gov